Dentre os contratos de saúde que muitos consumidores buscam para resguardar sua vida e bem estar, as cooperativas de trabalho médico têm ganhado amplo destaque nacional nos últimos anos.

Inegavelmente, a Unimed talvez seja o grupo de Cooperativas que tem ganhado maior destaque, relevância e número de beneficiários.

Porém a Unimed tem procedimentos próprios. Alguns deles, segundo a Cooperativa, teriam embasamento legal junto à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Um destes procedimentos é a Junta Médica Unimed, realizada supostamente com base em uma resolução da ANS.

Junta médica Unimed: como funciona e qual a finalidade?

Na prática, essa conduta do plano de saúde ao instaurar a junta médica Unimed, teria como finalidade reexaminar o pedido e prescrição médica.

Em tese, a instalação da junta médica Unimed serviria para “fiscalizar’ a prescrição médica dada ao paciente. Essa prescrição geralmente solicita autorização para realização de um ato cirúrgico ou procedimento.

O pedido médico e prescrição indicarão os procedimentos e técnicas a serem utilizadas na cirurgia, visando o restabelecimento da saúde do paciente.

Além disso, é muito comum que nesta mesma prescrição médica, o profissional e cirurgião também solicite ao plano de saúde, uma séria de materiais. Órteses, próteses. E demais insumos que são necessários e indispensáveis à realização da cirurgia prescrita ao paciente.

Em resumo, a Junta Médica Unimed serviria para analisar essa prescrição médica, com a autorização do ato cirúrgico, seus procedimentos e materiais. Supostamente para que a Unimed tivesse condições de constatar se há algum erro, abusividade ou contrariedade no pedido médico.

Ilegalidade da instauração da Junta

Primeiramente, a junta médica da Unimed costuma se fundamentar na Resolução 424/2017 da Agência Nacional de Saúde – ANS. Por meio da qual os planos de saúde poderiam examinar os pedidos médicos, dentre outras possibilidades.

Porém, o que se vê na prática, é que muitas vezes essa previsão de junta médica e resolução da ANS, acabam sendo desvirtuadas pelas operadoras de saúde.

Os médicos eleitos pelo plano de saúde e que compõe a junta médica, não podem se sobrepor à autoridade e prevalência do médico de confiança que assiste o paciente.

Em outras palavras, o Poder Judiciário nacional já possui um entendimento consolidado e que afasta a possibilidade de o plano de saúde negar determinada autorização de procedimento. Ou negar o fornecimento de produtos e insumos cirúrgicos, sob a alegação de que a prescrição médica seria “Impertinente”.

Vejamos um exemplo de uma decisão judicial que possibilitou que o paciente tivesse a autorização integral da prescrição médica. Com todos os procedimentos, técnicas e materiais solicitadas pelo cirurgião.

Mas então, qual o primeiro passo?

Primordialmente, caso você esteja vivenciando uma Junta Médica da Unimed, sendo negada a cirurgia ou materiais solicitados pelo seu médico, é muito importante que você busque o auxílio de um Advogado especializado em Direito Médico.

Na maior parte das vezes, a instauração de uma Junta Médica Unimed alonga em muito o tempo para que o paciente seja operado. Com isso, muitas cirurgias consideradas “eletivas” (não urgentes), acabam se tornando “urgentes”. Especialmente pela espera e demora que os pacientes acabam enfrentando. Ocasionalmente, o quadro de saúde de muitos pacientes acaba se agravando, diante da espera de autorização.

De tal forma que, nestes casos, o Poder Judiciário Nacional tem ordenado por meio de Liminares (Tutelas de Urgência) que o plano de saúde autorize a cirurgia, nos termos da prescrição médica. Sob pena de multa diária, cujo valor é convertido em benefício do paciente. Essa ordem judicial para autorização prevalecerá, independente da decisão emitida pela junta médica da Unimed.

Porém, para que tudo isso seja possível, é importante que o paciente não demore para buscar um Advogado, pois ao contrário, a tendência é que o quadro se agrave cada vez mais.

Documentos necessários

Primeiramente, é possível reverter Judicialmente a decisão da junta médica da Unimed. Ou decisão emitida por qualquer outro plano de saúde.

Por conseguinte, o Poder Judiciário analisará os documentos médicos do caso, tais como: Exames. Receitas Médicas. Eventuais atestados. Documentos de trabalho e que confirmem o afastamento do paciente de suas funções Laborais. Bem como, principalmente o pedido médico emitido em favor do paciente. Além de eventual resposta do plano de saúde, sobre essa solicitação.

O Advogado da causa poderá solicitar outros documentos.

Existência de Danos Morais: Como funciona a indenização no caso de junta médica ilegalmente realizada?

Sobretudo, independente da negativa emitida pela junta médica da Unimed, o Poder Judiciário além de reconhecer o direito de autorização integral do pedido médico. A Justiça também tem condenado as operadoras de saúde a título de indenização. Em razão da conduta ilegal dos planos de saúde. Ao se instaurar a junta médica Unimed que negue autorização para a cirurgia e seus materiais.

Até porque, em muitos casos, essa longa espera gera prejuízos ao paciente. Aumentando as dores e piora do seu quadro de saúde.

Além disso, considerando que já existe um entendimento judicial e jurisprudencial sobre a junta médica Unimed, confirmando que é ilegal a negativa com base nesse argumento. A manutenção desta postura pela Unimed e demais planos de saúde, também confirma uma espécie de “insistência” em não reconhecer o Direito dos consumidores.

Com efeito, a justiça tem condenado os planos de saúde ao pagamento de danos morais, em casos em que houve a instauração de junta médica.

Só para exemplificar, vejamos mais um precedente no qual foi fixada indenização em favor do paciente em razão da junta médica Unimed. Sempre em sede judicial e após a contratação de um Advogado.

Conclusão: Não se cale diante da negativa

Certamente, em Direito e no ramo da Advocacia, aplica-se a famosa frase de Ruy Barbosa: “Aquele que não luta pelos seus direitos, não é digno de recebê-los”.

Decerto, aplicando essa frase em casos práticos, nós Advogados sabemos que apenas uma parte pequena da população busca um Advogado para resguardar os seus direitos. Visando combater as injustiças.

Sem dúvida, a grande maioria das pessoas acaba não questionando essas ilegalidades, o que se beneficia as empresas que praticam condutas ilegais. No caso em tela, causando prejuízo ao maior patrimônio protegido pelo Direito: à própria Vida.

Desse modo, busque o auxílio de um advogado especialista na matéria. Que tenha atuado, preferencialmente, em muitos destes casos. Essa experiência aumentará em muito as chances de êxito e encurtamento da espera enfrentada pelo paciente. Ou seja, a cirurgia e tratamento serão realizados muito mais rápido, permitindo que o paciente seja operado, tenha alta e inicie seu pós operatório e recuperação mais brevemente. Certo e confiante de que a justiça foi feita.

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